Žiadosť o uzatvorenie zmluvy o poskytovaní sociálnej služby
	
1.	Meno a priezvisko
fyzickej osoby, ktorej sa má poskytovať sociálna služba		
2.	Dátum narodenia
		
3.	Miesto narodenia		
4.	Adresa trvalého pobytu
		
5.	Adresa súčasného pobytu žiadateľa, 
tel. kontakt, e-mail		
6.	Rodinný stav
		
7.	Štátne občianstvo/národnosť	                                              /	
8.	Názov a sídlo zariadenia, s ktorým má byť uzatvorená zmluva		
9.	Druh sociálnej služby, ktorá sa má poskytovať fyzickej osobe uvedenej v bode 1.		domov sociálnych služieb           	zariadenie  podporovaného bývania  

	rehabilitačné stredisko           	špecializované zariadenie  
	
10.	Forma sociálnej služby
		celoročná                 týždenná              ambulantná	
11.	Deň začatia poskytovania sociálnej služby		
12.	Čas poskytovania sociálnej služby		
13.	Údaje o príjme

(žiadateľ uvedie napr. výšku a druh dôchodku)		
14.	Údaje o majetku

(žiadateľ uvedie napr. hotovosť, vklady, cenné papiere, nehnuteľný majetok atď., resp. pohľadávky)
		
15.	 Zoznam príloh	A. Právoplatné rozhodnutie o odkázanosti na sociálnu službu
B. Potvrdenie o príjme za  predchádzajúci kalendárny rok 
C. Rozsudok súdu o pozbavení spôsobilosti na právne úkony (u osôb pozbavených 
     spôsobilosti na právne úkony)
     Uznesenie súdu o ustanovení opatrovníka
D. Doklady o majetkových pomeroch
E. Iné doklady, ktoré sú podkladom pre uzatvorenie zmluvy	

Týmto prehlasujem, že všetky údaje uvedené v tejto žiadosti sú pravdivé a súhlasím so spracovaním osobných údajov na účely sociálnych služieb v zmysle zákona NR SR č. 448/2008 o sociálnych službách a o zmene a doplnení zákona č. 455/1991 Zb. o živnostenskom podnikaní (živnostenský zákon) v znení neskorších predpisov.

V...........................................   dňa    ................................                                         ....................................................
                                                                                                                             Podpis žiadateľa / zákonného zástupcu/opatrovníka